发布日期：2024-07-25 02:14 点击次数：163
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真相唯有一个
撰文|洪想勤、杨卫生
小江大夫
“杨大夫，快来看一下今天住院的3床患者，上腹部痛的很历害！
科室的小江大夫小跑干涉办公室，仓卒说谈。
病例回归：诡异的腹痛
这是一个刚住院不久的胆囊结石、胆囊炎患者，女性，58岁，因“右上腹胀痛12小时”住院。
12小时前进食浓重食品后出现右上腹捏续性胀痛，阵发性加重，无辐射痛，伴恶心、吐逆；丧胆寒、发烧，无胸闷、，无咳嗽、咳痰，无泻肚、尿频、尿急等症状。
既往“胆囊结石、胆囊炎”病史多年，曾行保胆取石术。否定“、冠心病、糖尿病”病史。
住院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，形状知晓，全身皮肤巩膜无黄染，双肺无啰音，心率74次/分，律皆，无噪音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未涉及，Murphy征阳性，肠鸣音宽泛。
此时，患者的一些搜检呈文戒指已出：
血成例：白细胞 11.72×109/L、中性细胞比率 90.9%；血生化：谷氨酰转肽酶 46.2IU/L、谷丙转氨酶 59.2IU/L、钙 2.59mmol/L、镁 0.53mmol/L、葡萄糖 8.68mmol/L、尿酸 491μmol/L、胆固醇 6mmol/L、血淀粉酶 165 IU/L；C响应卵白：＜5.00mg/L。
心梗三联：宽泛；新式冠状病毒核酸检测：阴性（-）；心电图：1.窦性心动过速X片，2.不皆备性右束支传导阻难。
当我和小江来到病房时，患者神采祸害，杯盘狼藉，她已半蹲在地上，又条款打止痛针。
患者住院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎（图1）。经抗炎、解痉等对症治疗，腹痛为何莫得缓解，反而愈加严重了呢？
图1 住院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎
小江一脸猜疑，接头：“会不会同一其他情况？比如胆源性胰腺炎、消化谈穿孔等疾病。”
说的也有风趣风趣，患者腹痛剧烈，需要阔别诊断！
真人性交图片关联词，急性胰腺炎常有进食浓重食品及饮酒诱因，发扬为中上腹捏续而剧烈疾苦，恶心、吐逆，可伴发烧，查血尿淀粉酶可权贵升高，腹部CT可确诊。而患者住院时腹部CT未见胰腺肿大和胰周渗出，膈下也未见游离气体，血淀粉酶也不高，是以暂时不辩论胰腺炎和消化谈穿孔（图2）。
图2 住院时腹部CT示：胰腺未见极度
患者疾苦难忍，咱们照旧给她来了一支强痛定，可戒指照旧不较着。天然腹肌不紧，但患者仍曲折不安，时常时高声呻吟。莫得达到预期的戒指，患者流显现发火的情态，热烈条款转至外科行胆囊切除术。
患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史，曾行保胆取石术。我国《胆囊良性疾病外科治疗的巨匠共鸣（2021版）》指出：胆囊结石患者无论有无症状，均推选本质胆囊切除术；胆囊切除术是胆囊良性疾病的独一休养性妙技；反对对胆囊良性疾病本质“保胆手术”。
无论从个东谈宗旨愿照旧巨匠共鸣，患者的遴荐都是稳妥的。于是，咱们把患者送到了肝胆外科。
转科治疗：
CT复查仍未确诊，疑雾重重
第二天随访患者，恰逢上司医师查房，患者仍诉腹痛。但此时右上腹痛较前缓解，右下腹却出现了较着疾苦，况且腹肌有些垂死了，麦氏点压痛、反跳痛均为阳性，看来病情有点蹊跷啦！
各人纷繁发言运筹帷幄。
“滚动性右下腹痛，这很有可能即是急性阑尾炎啊，现在仍是出现了腹膜炎症状，立即请胃肠外科诊断！” “天然疾苦滚动至右下腹，但患者仍有右上腹痛，会不会是炎性渗出所致呢？” “急性阑尾炎可能性照旧很大，手术在所未免，诊断后再转科吧！”
诊断医师动作很快，几分钟后就赶到了病房，简便病史接头和身体搜检后暗意：胆囊结石伴急性胆囊炎客不雅存在，急性阑尾炎不成放置，但需要有客不雅凭据，需要复查腹部CT。
现在诊断迷雾重重，究竟是胆囊炎照旧阑尾炎，能够是胆囊炎同一阑尾炎？
真相唯有一个！
二话没说，患者立即作念了个全腹CT，戒教化：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液，阑尾未见极度（图3、4）。
复查CT的戒指让各人再次堕入了窘境！
这到底有莫得急性阑尾炎？滚动性右下腹痛又作念何阐明注解？腹腔、盆腔积液难谈仅仅炎性渗出？是否并发了其他情况，比如胆囊穿孔？但影像学又未获取相沿，下一步该怎样办？
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牵累剪辑：CiCi
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